Magelang, 13 Agustus 2025 – Di balik setiap tindakan medis yang dilakukan perawat, terdapat satu komponen vital yang sering kali terabaikan: pendokumentasian asuhan keperawatan. Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo, sebuah penelitian terbaru mengungkap bahwa kelengkapan dokumen keperawatan tidak hanya soal formalitas, tetapi juga berhubungan erat dengan kualitas pelayanan, keselamatan pasien, dan perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan.
Penelitian yang dilakukan oleh Probo Laksono, mahasiswa Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Magelang, ini mengangkat fenomena masih banyaknya perawat yang belum melakukan pendokumentasian secara lengkap. “Banyak perawat menganggap bahwa tindakan langsung kepada pasien lebih penting dibanding mengisi dokumen keperawatan,” tulis Probo dalam laporannya.
Fenomena ini bukan tanpa risiko. Dokumen keperawatan yang tidak lengkap dapat membuka peluang terjadinya kesalahan dalam pelayanan, melemahkan bukti pertanggungjawaban profesi, bahkan memunculkan potensi gugatan malpraktik. Dalam survei pendahuluan terhadap 10 rekam medis pasien, hanya 20 persen yang dinyatakan lengkap, sementara 80 persen lainnya masih memiliki kekurangan—mulai dari data pengkajian yang tidak jelas sumbernya hingga kolom implementasi yang kosong.
Melihat kondisi tersebut, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana faktor pengetahuan perawat dan pengawasan kepala ruang berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan. Penelitian dilakukan di lima ruang rawat inap—Khadijah 3, Aisyah 2, Hafzah 3, Hafzah 4, dan Paviliun Multazam—dengan melibatkan seluruh perawat yang bertugas, sebanyak 75 responden.
Desain penelitian yang digunakan adalah analytic correlation dengan pendekatan cross sectional, artinya pengumpulan data untuk variabel pengetahuan, pengawasan, dan kelengkapan dokumentasi dilakukan pada waktu yang sama. Instrumen penelitian meliputi kuesioner pengetahuan, kuesioner pengawasan kepala ruang, dan lembar observasi kelengkapan dokumen asuhan keperawatan.
Analisis menunjukkan hubungan yang signifikan antara tingkat pengetahuan perawat dengan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Perawat dengan pengetahuan baik hingga sangat baik cenderung menghasilkan dokumen yang lebih lengkap. Hal ini menunjukkan bahwa pemahaman terhadap pentingnya dokumentasi bukan hanya memengaruhi sikap, tetapi juga perilaku nyata di lapangan.
Temuan lain yang tidak kalah penting adalah peran pengawasan kepala ruang. Kepala ruang yang aktif melakukan supervisi—mulai dari memberi arahan, memantau pengisian dokumen, hingga memberikan umpan balik—berhasil mendorong stafnya untuk lebih patuh dalam pendokumentasian. Sebaliknya, di unit yang kepala ruangnya lebih banyak disibukkan oleh tugas administrasi atau penanganan keluhan pasien, tingkat kelengkapan dokumen cenderung rendah.
Penelitian ini menggarisbawahi bahwa kelengkapan dokumentasi bukan hanya tanggung jawab individu perawat, tetapi hasil dari kombinasi faktor internal (pengetahuan) dan eksternal (pengawasan). Peningkatan mutu pelayanan dapat dicapai bila kedua aspek ini dikelola dengan baik.
Bagi pihak manajemen rumah sakit, hasil ini bisa menjadi dasar untuk menyusun program pelatihan berkelanjutan terkait pendokumentasian, sekaligus memperkuat fungsi supervisi kepala ruang. Pelatihan dapat diarahkan pada pemahaman prosedur dokumentasi sesuai standar, serta penekanan bahwa pencatatan yang akurat adalah bagian integral dari pelayanan, bukan beban tambahan.
Selain untuk kebutuhan internal rumah sakit, dokumentasi asuhan keperawatan yang lengkap juga memiliki manfaat strategis: sebagai bahan statistik perencanaan, sumber data penelitian, media pendidikan bagi mahasiswa keperawatan, hingga alat komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan. Dalam konteks hukum, dokumen yang rapi dan lengkap bisa menjadi benteng pertahanan bagi perawat jika terjadi tuntutan hukum.
Probo Laksono menyimpulkan bahwa ada hubungan nyata antara tingkat pengetahuan perawat dan pengawasan kepala ruang dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan. Semakin baik pengetahuan dan semakin intens pengawasan, semakin tinggi pula kualitas dokumen yang dihasilkan.
Penelitian ini merekomendasikan agar rumah sakit lebih memfokuskan upaya peningkatan kompetensi perawat melalui pelatihan rutin, serta memastikan kepala ruang memiliki waktu dan kapasitas yang cukup untuk melakukan supervisi secara konsisten. Kombinasi kedua strategi ini diyakini dapat meningkatkan mutu dokumentasi dan, pada akhirnya, kualitas pelayanan keperawatan secara keseluruhan.
Dengan temuan ini, jelas bahwa dokumentasi bukan sekadar lembar kerja yang harus diisi, melainkan cerminan profesionalisme, bukti tanggung jawab, dan bagian tak terpisahkan dari pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. (ed. Sulistya NG)
Sumber: repositori UNIMMA
